PT INTEGRA KREASITAMA SOLUSINDO
Form Berlangganan (Subscription Form)
Informasi Pelanggan
Customer Information
Nama
Name
No. KTP/Passport
ID/Passport No
Jenis Kelamin
Sex
Male
Female
Alamat
Address
Jabatan
Job TItle
Telp
Phone
Email
Email
Informasi Perusahaan
Institution Information
Nama Perusahaan
Company Name
Alamat Perusahaan
Company Address
Telp
Phone
Fax
Fax
Kota
City
Provinsi
Province
Kode Pos
Kode Pos
Nama Domain
Domain Name
NPWP Perusahaan
Tax Registered Number
Jenis Usaha
Line Business
Pemerintah
Perbankan & Keungan
Industri
Perminyakan & Pertambangan
Perdangangan
Transportrasi
Lain-Lain
Transportrasi
Lain-Lain
Penanggung Jawab Penagihan
BILLING CONTACT PERSON
Nama
Bill Name
Alamat Penagihan
Billng Address
Alamat Pajak(Npwp)
Tax Address
Bagian
Department
Telp
Phone
Fax
Fax
Email
Email
Penanggung Jawab Teknis
Technical Contact Person
Kontak person
Technical Contact Person
Bagian
Department
Telp
Phone
DATA LOKASI
LOCATION INFORMATION
Gedung
Building
Please Select
ABC BANDUNG
ADONAI ALFA OMEGA, PT
ALAMANDA - JAKARTA
ALTIRA - JAKARTA
APARTEMEN CENTRIA - MEDAN
APARTEMEN CENTRUM - MEDAN
B AND G TOWER - MEDAN
BALAI KARANTINA IKAN PENGENDALIAN MUTU (BKIPM)
BEC - BANDUNG
BELLAGIO MALL
CENTRE POINT - MEDAN
CIKAMPEK MALL KARAWANG
CIMAHI MALL - BANDUNG
F HOTEL
F House - MFI Sinar Investama, PT
F200 INDONESIA
GRAND AQUILA HOTEL
GREEN KOSAMBI - BANDUNG
HITACHI - MIDPOINT
HITACHI - MORI TOWER
HITACHI CHANNEL SOLUTIONS INDONESIA (JAKARTA MORI)
HITACHI CHANNEL SOLUTIONS INDONESIA (MIDPOINT)
HOTEL LENORA
HOTEL U PAASHA ATELIER
INFINIA PARK MANGGARAI
JAGAT - JAKARTA
JAKARTA MORI TOWER
KRAKATAU BANDAR SAMUDERA HEAD OFFICE
LINTAS ARTA
MAMPANG BUSINESS PARK - JAKARTA
MASJID ISTIQLAL JAKARTA
METLAND CYBER PURI - TANGERANG
METRO KEBAYORAN MALL
MIDPOINT PLACE - JAKARTA
OTHER SITE
PASAR BARU - BANDUNG
PASAR PANORAMA LEMBANG
PASAR SANTA - JAKARTA
PASAR TEBET - JAKARTA
PATRAJASA - JAKARTA
PD. PASAR TOHAGA - BOGOR
PDAM TIRTA JAYA MANDIRI
PELABUHAN PELINDO REGIONAL I TPK PERAWANG MEDAN
PELINDO PLACE SURABAYA
PELINDO TOWER - JAKARTA
PERTAMINA ROSNEFT - SOPO DEL TOWER
PESONA SQUARE - DEPOK
PT ARTA KARYA ADIGUNA - GEDUNG JAC
PT. BANK SUMUT
PT. DHOST TELEKOMUNIKASI NUSANTARA
PUSAT GROSIR CILILITAN
REST AREA 88A
REST AREA 88B
RUKO CENTRE POINT MEDAN
SEKOLAH ISLAM AL-AZHAR CILEUNGSI
TERMINAL PETIKEMAS BELAWAN - MAIN OFFICE MEDAN
THAMRIN PLAZA - MEDAN
THE ANVAYA BEACH RESORT
THE CLUSTER NORTHBEND - ODP
THE CLUSTER NORTHBEND PHASE II - ODP
THE HABITAT APARTMENT
TRANS STUDIO MALL BANDUNG
TRANSMART BUAH BATU
TRIMANDIRI PLASINDO
TSM - MAKASSAR
WORLD CAPITAL TOWER (WCT)
WTC MANGGA DUA
Nama Tenan
Tenant Name
Lantai
Floor
Alamat
Tax Address
Kota
City
Penanggung Jawab
Contact Person
Kode Pos
Zip Code
Telp
Telp
Email
Email
LAYANAN
SERVICE
Pilih layanan yang akan anda gunakan
Please Fill services
Penyedia Layanan
Service Provider
1. Service
Please Select
Kapasitas
2. Service
Please Select
Kapasitas
3. Service
Please Select
Kapasitas
4. Service
Please Select
Kapasitas
5. Service
Please Select
Kapasitas
* Pilih minimal 1 layanan untuk berlangganan
Dokumen
Document
KTP
KTP
NPWP
NPWP
Fotocopy Akte Pendirian Perusahaan
Copy of Deed of Company Establishmen
Fotocopy Surat Izin Pengelola Gedung (Bila Diperlukan)
Copy of Letter of Building Management Permission (if necessary)
Fotocopy bukti sewa gedung (Bila Diperlukan)
Copy of Letter of space rent (if necessary)
Fotocopy Kontrak Kerja/SPK dr Perusahaan (hanya PIC)
Copy of Letter of Agreement work or SPK from company (if PIC)
Term Condition :
- Saya sudah memberikan informasi dengan baik dan benar
- Kontrak berlangganan ini akan diperpanjang secara otomatis sampai dengan adanya konfirmasi pemutusan berlangganan dari pelanggan
- Data yang masuk akan kami verfikasi, dan anda akan kami hubungi jika diperlukan setelah ini
- Harga berlangganan ditentukan diluar form berlangganan ini, silahkan hubungi sales area kami
Centang disini, Jika anda mengerti dan setuju dengan syarat dan prasyarat kami
Cancel
Submit
